肛周潮湿是指肛门周围经常湿润的一种症状。肛周潮湿多有肛周出现较多分泌物引起。一、病因(一)中医中医认为,肛周潮湿主要由于外感六淫、体内湿浊之邪内生引起。1、外感六淫:外感湿、热、寒、风邪,风、热、寒与湿邪夹杂,侵袭肛门周围皮肤,可使肛门潮湿。2、湿邪内生:脾胃虚弱,或脾肾阳虚,体内寒湿之邪内生,或过食醇酒厚味及肉类食物,体内湿邪内生,下注肛门,均可引起肛周潮湿。(二)西医肛周潮湿是肛门直肠疾病的常见症状之一,病因可分为以下几类:1、脱垂性内痔:内痔脱出可因肛门括约肌收缩、脱出痔团嵌顿、水肿、渗出液增多,导致肛门潮湿。2、完全性直肠脱垂:直肠全层或粘膜脱出肛门外,直肠粘膜表面液体将污染肛周皮肤、导致肛周潮湿。3、肛瘘:因肛瘘可反复流脓及分泌物,可引起肛周潮湿。4、肛门括约肌松弛:老年人或体弱者,肛门括约肌松弛或收缩力减退,使肛门闭合不严,肠粘膜分泌肠粘液容易漏出肛门外,特别在劳累情况下,肛门潮湿更明显。5、肛周皮肤疾病:肛周皮肤患有湿疹、疱疹、接触性皮炎、尖锐湿疣以及皮肤感染后脓肿破溃等,均可造成肛周潮湿。6、肛门部皮脂腺、汗腺分泌旺盛:肛门部皮脂腺、汗腺分泌旺盛,特别是体型肥胖者,肛门深陷于两侧臀部之间,使肛周皮肤的汗液不能很好蒸发,造成肛门部经常潮湿。7、肛门部手术后遗症:如肛瘘、肛裂手术切断或损伤较多的外括约肌或内括约肌、造成肛门闭合能力下降,直肠内液体易溢出肛门外引起肛周潮湿。8、肛管直肠癌:肛管直肠癌破溃、感染流脓血,肛周可一直处于潮湿状态。二、诊断(一)病史肛周潮湿多数是因为肛周皮肤疾病引起,应询问患者有无接触异物过敏,有无食用海鲜等易引起过敏的食物,衣服及内裤是否过紧,是否有痔疮、肛瘘、直肠脱垂、结肠炎等其他疾病。此外,老年人肛门括约肌功能松弛、肛门失禁、肠癌破溃后均会引起肛周潮湿。(二)症状肛周潮湿伴肛周皮肤瘙痒应考虑肛周湿疹、肛周尖锐湿疣。肛周潮湿伴肛周有脓性分泌物应考虑肛瘘、肛周化脓性汗腺炎等。肛周潮湿伴肛内肿物脱出多为内痔脱出、直肠脱垂。肛周潮湿伴不能控制大便为肛门失禁。(三)体格检查肛周潮湿检查除一般全身体格检查项目外,应重点检查肛门及直肠。视诊应注意肛周皮肤有无红斑、丘疹、疱疹、肿物、脱屑等,肛周有无溃疡及肛瘘外口,肛缘有无肛内肿物脱出。肛周触诊有无肛周肿块及有无瘘管等。指诊有无肛门松弛,直肠内有无肿块,指套有无染血或脓血等。(四)辅助检查1、内窥镜内窥镜包括肛门镜、直肠镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜等,可直接观察肛门及大肠病变。2、超声检查肛周彩超、腔内超声对肛周脓肿、肛瘘的诊断有一定意义。3、其他有时需行CT、X线造影、MRI等检查。三、鉴别诊断(一)辨证1、湿热下注:肛周皮肤潮湿发红,伴有丘疹、水泡、黄水淋漓,局部灼热瘙痒,大便秘结,小便短赤,舌质红,苔黄腻,脉弦滑或弦数。2、脾虚湿盛:肛周皮肤潮湿,伴有少量渗液,味腥而粘,口渴不思饮,大便不干或便溏、腹泻。舌淡,舌体胖,舌边伴有齿痕,苔白腻脉沉缓或滑。3、热毒壅盛:肛周潮湿,肛周皮肤红肿流脓流水,身热恶寒,头痛乏力,舌红,苔白根部黄厚,脉弦数。4、寒湿:肛周潮湿,分泌物湿冷,形寒肢冷,大便稀溏,舌淡,苔薄白,脉沉紧。(二)鉴别诊断1、肛周湿疹肛周湿疹是肛肠科常见的一种过敏性皮肤病。以瘙痒、有分泌物渗出、皮疹呈多形性、易复发为主要特点。其病变多局限于肛门口及其肛周皮肤,也可延及会阴部以及外生殖器等部位。肛周湿疹分三型。急性湿疹肛门周围的皮损多呈米粒样小丘疹、丘疱疹或小水泡,基底部潮红,由于搔抓,致使水泡破溃,可见有小点状渗出和糜烂,并有浆液不断渗出,病变中心部较重,向周围蔓延,外围可散在丘疹、丘疱疹。若合并感染,可形成脓疱,渗出脓液,结黄绿色或褐色脓痂,还可并发毛囊炎、疖肿。慢性湿疹可见局部皮肤增厚,浸润,色棕红或灰色,表面粗糙,肛缘及肛管可有皲裂,米糠样皮屑及抓破后成为结痂,外周可有散在的丘疹、丘疱疹。亚急性湿疹特点是皮损以小丘疹、鳞屑和结痂为主,仅有少数丘疱疹和水泡糜烂。2、肛周接触性皮炎肛周接触性皮炎是指人体肛门周围皮肤接触某种物质后,在皮肤上因过敏或强烈刺激而发生的一种炎症。临床表现为肛周瘙痒、肛周潮湿等。本病发病前均有过敏物质或刺激物接触史,一般发病急,皮损发生在接触部位。皮损的轻重与致敏物或刺激物质的强弱、作用时间的长短、接触面积大小以及机体的敏感性有关。轻者局部仅有充血,境界清楚的淡红或鲜红色斑;重者可出现丘疹、水疱、大疱糜烂渗出等损害;刺激性强烈者可致皮肤坏死或溃疡;机体高度敏感时,可泛发全身。本病有自限性,除去病因后,可很快自愈。若未能及时除去病因,致使病程迁延,可转变成慢性,类似湿疹样皮炎。接触物斑贴试验常呈阳性可作出诊断。3、肛周癣肛周癣是由于真菌感染引起的肛门周围皮肤疾病。病变主要表现为肛门周围、大腿部内侧或臀部出现环形或半环形或地图样、边界清楚的红斑,表面多附有一层白色磷屑。当刮下其磷屑在显微镜下检查,如发现真菌菌丝和孢子时即可确诊。临床可表现为肛门周围皮肤瘙痒、肛周皮肤潮湿。4、肛周神经性皮炎肛周神经性皮炎是发生于骶尾部或肛门附近的神经性皮炎,是一种局限性皮肤神经功能障碍性皮肤病,又叫慢性单纯苔藓。中医学称之为“牛皮藓”。临床特点为发病初期仅有肛周皮肤间歇性瘙痒,夜间尤甚,影响睡眠,经搔抓皮肤出现淡褐色圆形或多角形丘疹,表面光滑或覆有糖皮样鳞屑,密集成群,随病情发展,丘疹渐融合成片,形成苔藓样变,此时病变皮肤干燥、增厚、皮纹加深,互相交错,皮嵴突起,呈菱形或多角形,境界清楚。本病可因肛周瘙痒剧烈抓破皮肤形成肛周潮湿。病理检查:表皮角化过度,棘层肥厚,表皮突延长,可伴有轻度海绵形成。真皮部毛细血管增生,血管周围有淋巴细胞浸润。或可见真皮纤维母细胞增生,呈纤维化。5、肛周毛囊炎肛周毛囊炎是指细菌侵犯毛囊部位引起的化脓性炎症。病原为葡萄球菌和链球菌,常发生于免疫力低下或糖尿病患者。皮疹始发于毛囊口,出现针尖至绿豆大小的红色毛囊丘疹,丘疹顶端有一个黄白色小脓头,周围红晕,其中心毛囊贯穿。当丘疹出现较多且散在分布时,肛周瘙痒明显。本病可因脓液排出形成肛周潮湿6、肛门白斑肛门白斑是指肛门与其邻近的肛周皮肤发生的白色过度角化及浸润性斑片。这种粘膜还可发生于生殖器与口腔粘膜。临床表现为肛门与肛周皮肤可见一片或数片不规则的灰白色斑片,一般不隆起,自觉瘙痒甚至瘙痒剧烈。皮损表面角化粗糙,触之有硬感,若将粘膜表面白色角化刮除,其基底易出血,晚期皮损可萎缩或肥厚增生,甚至导致皮肤增厚,溃疡造成肛周潮湿。7、肛周皮肤结核肛周皮肤结核病是结核杆菌侵犯肛周皮肤所致的肛周慢性皮肤病。本病可形成皮肤溃疡,有时有稀薄的浆液或脓液分泌,造成肛周潮湿。8、肛周皮肤念球菌病本病是由念球菌累及肛周皮肤、粘膜引起的急性、亚急性或慢性感染。表现为肛周皮肤有针尖大小丘疹、丘疱疹、水疱或脓疱,继之糜烂、渗液、结痂,边缘有片状鳞屑。本病可出现肛周潮湿、肛周瘙痒症状。9、肛周尖锐湿疣肛周尖锐湿疣感染引起的好发于肛门周围及外阴的性传播疾病。本病临床表现为肛门瘙痒、轻微疼痛、出血、肛周潮湿及渗出有臭味的分泌物等。典型特点为初发损害是针帽或米粒大小而柔软的淡红色丘疹、逐渐增大,且数量逐渐增多,成为乳头瘤样、菜花样、鸡冠样或蕈样的赘生物,表面高低不平,质地柔软;如不及时治疗,疣体将逐渐增大,有的成为大的菜花状,基底有蒂;有的彼此融合,成为大块状,淡灰色,表面呈乳头瘤状,可以有糜烂、溃疡、有分泌物,因继发感染可致恶臭。10、肛周脓肿破溃后及肛瘘肛周脓肿是肛门直肠周围软组织的急性化脓性感染炎症,肛周脓肿破溃后可引起肛周潮湿。肛瘘是肛周脓肿破溃后的后遗疾患,通常由外口、瘘管和内口组成。肛瘘临床表现为肛门部反复流脓及分泌物,肛周潮湿,反复发炎可引起肛门疼痛。检查一般于肛门周围皮肤上可见到外口,并可触及条索状物。11、直肠脱垂直肠脱垂时因肛门括约肌松弛,肠内粘液流出肛外可引起肛周潮湿。直肠部分脱垂是可见到直肠粘膜皱襞呈放射状,脱垂部分为两层粘膜组成;脱垂部分与肛门之间无环状凹沟。直肠完全脱垂时脱出物呈宝塔形,粘膜皱襞呈环状排列,脱垂部为两层折叠的全层肠壁组成;触之较厚,两层肠壁间为腹膜间隙;肛管未脱垂者,脱垂直肠与肛门之间有环状凹沟,伴有肛管脱垂的严重脱垂者,环状凹沟部分消失或完全消失。12、肛门失禁肝门失禁也叫排便失禁。肛门失禁分不完全性肛门失禁和完全性肛门失禁。肛门失禁时因不能控制大便,有大便从肛内流出,有时有肠内粘液、稀便流出,均可引起肛周潮湿。肛门指诊可判断失禁时的肛门收缩能力及松弛状态,对诊断很有帮助。13、结肠及直肠炎性病变各种结肠及直肠炎性病变,如以腹泻为主要症状,患者因大便次数增多、大便稀,有时可出现肛周潮湿。结肠镜下可见到结肠及直肠粘膜充血水肿,血管纹理模糊纹理,有时有溃疡及息肉、假息肉形成。14、肛门及直肠恶性肿瘤肛门及直肠周围肿瘤,如直肠癌、肛管癌、肛门直肠恶性黑色素瘤、肛周paget病、肛周Bowen病等,如肿瘤组织破溃,可引起肛门潮湿。患者检查可扪及质地坚硬的肿物,晚期可出现消瘦等症状。直肠癌和肛管癌均有大便习惯改变等症状,如大便次数增多、里急后重、大便变细等,大便时大便上可有粘液脓血便,但肛管癌患者肛门疼痛较直肠癌明显。直肠指诊可在肛管及直肠上扪及质地坚硬、表面凹凸不平的肿块。肛门直肠恶性黑色素瘤肛管直肠恶性黑色素瘤是一种少见的、且预后极差的恶性肿瘤,发生在齿线肛管处,其余发生于肛周皮肤。临床表现为肛门部有暗红色肿块脱出类似血栓痔嵌顿,便血多为鲜血或带恶臭的粘液血便,肛门坠胀、肛门疼痛。肿物局部为突起肿块,外形似蕈伞,蒂短而宽,或结节状,一般为3~6cm大小,有时呈菜花状,大部呈紫黑色或褐黑色。癌组织显微镜下主要特征为癌巢结构多不清楚,瘤细胞似痣细胞,有显著间变,呈多角形,棱形或多形性,有时可见巨大瘤细胞,核大畸形、泡状、核仁明显,核分裂相不等。大多数可以见到部分瘤细胞内褐色的黑色素颗粒。但约有1/3的肛门恶性黑色素瘤很少或无色素。无色素的恶性素瘤,其黑色素染色阴性。免疫组织化学染色显示,瘤细胞对黑色素瘤细胞抗原(MAA)及与S100蛋白具有较高的特异性。肛周Paget病的皮损特征是边界清楚的湿疹样斑伴有顽固性瘙痒,病变初起常为肛周红色或灰白色斑片,逐渐向周围浸润,表面有结痂、脱屑及渗液,类似湿疹。肛周顽固性瘙痒常为初起症状,可有疼痛,也可能没有自觉症状,仅表现为湿疹样外观。鲍温病是一种表皮内鳞状细胞癌或称为皮肤原位癌,本病早期为小片红斑,无自觉症状,后期有瘙痒和烧灼感,有时出现疼痛和流血,晚期向深处发展,可成为典型的鳞癌.临床早期诊断较困难,常在手术行活检时偶被发现。病理特点为表皮内各层细胞见较多异形细胞,基底层完整。
[概念]腹中痞块即腹内肿块。腹中痞块属于症瘕积聚病症范围,根据肿块发生的部位及其活动与否,在《内经》中有不同的称谓。发生于腹部心下(上脘)、脐腹、少腹的称"伏梁"(《腹中论》、《邪气脏腑病形》),若发生于协下,则称"息积"、"肥气"(《奇病论》、《邪气脏腑病形》),因这类肿块比较明显,往往"上下左右皆有根",或"若覆杯",且推之不移,称为积或症。若发生于少腹称"(虎去几加必)(伏)瘕"、"肠覃"(《气厥论》、《水胀》),如为妇人少腹肿块,则称.瘕聚"、"石瘕",这类肿块临床多不明显,且推之可以活动,间或也有异常肿大者,称为瘕或聚,腹中痞块可分为两类,一类是形迹明显而推之不移的积、症,一类是形迹不甚显著而推之可移的瘕、聚。但有的积、症初得之时也可移动,久之则质硬形述明显而推之不移(《卫气》)。《诸病源候论.症瘕病诸侯》说:"症瘕……其病不动者,直名为症,……瘕者假也,为虚假可动也"。一般地讲,瘕、聚病程短而易治,积、症病程长而难医。故《金匮要略.五脏风寒积聚病脉证并治》中说:"病有积、有聚‥…‥积者脏病也,终不移;聚者腑病也,发作有时,展转痛移,为可治。"历代医家对腹中肿块的称谓很多,如《诸病源候论》称"癖",《千金方》称"坚症积聚",《外台秘要》称"(病字旁加玄)癖",《丹溪心法》与《士材三书》称"积聚痞块"。痞块与痞满不同,痞满是感觉脘腹痞闷的一种自觉症状,按之软而无形迹。妇人症瘕可参见其专条讨论,本篇不赘。至于小儿痞块也因其独具特点,故亦另立专条阐述。[鉴别]常见证候气滞血瘀腹中痞块:痞块多发于胁下,初起软而不坚,胀痛或压痛,痛有定处。病久则痞块质硬,疼痛较重,且多为刺痛,身体消瘦困倦,面色晦暗,饮食减少,甚或肌肤甲错,舌紫青或有瘀斑,脉弦或弦细。痰食凝结腹中痞块:痞块多发生于胃脘或脐腹部位,胃脘胀满闷痛,压痛拒按,食欲不振,或形瘦体倦,面色萎黄,短气,舌淡,脉细。中气虚损腹中痞块:痞块居脐腹或下腹,按之软,且随体位变化或大或小,平卧时可不显著,站立时则明显可见。多为隐痛,脘腹胀满,食欲减退,大便不实。或形体消瘦,四肢倦怠,面色萎黄,舌质淡,脉细。鉴别分析气滞血瘀腹中痞块:有以气滞为主者,有以血瘀为主者。气滞者,痞块不甚明显,或仅可触及,胁痛胀满,或压痛,脘闷,纳呆,嗳气,恶心,口苦,眩晕,或大便不实,舌苔薄黄,其脉弦细。得之多因情志不畅,郁怒伤肝,肝气郁结所致,故其临床表现以气滞症状为多。肝气失调,或犯胃而致肝胃不和(脘闷、纳呆而兼恶心、嗳气),或乘脾而为肝脾不和(脘闷、纳呆、而兼大便不实或腹泻),但胸闷不舒,胁痛胀满,脉弦等气滞症状则为二者所必具。治疗应以疏肝解郁,行气止痛为主,佐以活血药物,当用逍遥散合金铃子散加减。病久不愈,气结不通而致瘀血凝聚,则痞块肿大明显,质地较硬,且固着不移,疼痛剧烈而多为刺痛,或面色黧黑,或肌肤甲错,舌青紫或有瘀斑,脉弦或涩,则是以瘀血为主要表现的腹中痞块证。治疗当以活血袪瘀为主而佐以行气之药,方用膈下逐瘀汤合失笑散加减,或用鳖甲煎丸加减。气滞血瘀腹中痞块一证临床表现若以气滞为主,则多为痞块初起,病程短,病证轻,较为易治;若以瘀血为主,则为病积日久,病程长,病证重,较难获愈。痰食凝结腹中痞块与气滞血瘀腹中痞块:气滞血瘀腹中痞块的形成因气滞而血瘀,瘀血聚结则痞块成形而发于胁下;痰食凝结腹中痞块形成的原因则由于冷物饮食所伤,《内经.百病始生》篇谓:"积之始生,得寒乃生",由于饮食生冷,"人于肠胃则胀,胀则肠外之汁沬(痰饮)迫聚不得散,日以成积",即为食与痰互结而成腹中痞块。发于胃脘部位,疼痛或拒按。治疗应以攻下痰食积聚为主,方用大承气汤或太平丸加减。也有因痰食瘀血互结而成痞块者,即《内经.百病始生》篇所谓"汁沬(痰饮)与血相搏,则并合凝聚不得散而积成"。治疗应逐痰食,祛瘀血,痰瘀同治。《医学正传》谓:"瘕有痰挟血而成窠囊者,用桃仁、红花、香附、大黄之类治之。"中气虚损腹中痞块与痰食凝结腹中痞块:前者是由于脾气不足,运化失司,或寒凝水湿不化,痰饮蓄结于胃脘,或食滞不化,食积宿结于腹中,久之中气虚损下陷,脘腹痞块或大或小,但按之软,多呈隐痛。脘胀,纳呆,消瘦,身倦,便溏,舌淡,脉细,均为脾虚不足之临床见症,一般病程较长。治疗应以补中益气为主,方用补中益气汤加减,或用一味苍朮为末内服(《普济本事方》)。而后者是因为饮食生冷所致,病程短,而多为实证,或虚实夹杂证,治疗应攻逐积聚。腹中痞块一症,历代医书记述不但名目繁多,如《难经》中有"五积"之称(肥气、伏梁、痞气、息贲、奔豚),且临床表现相互之间也往往混淆不清,但可统称之为腹中痞块。其形成原因,《丹溪心法》谓:"气不能作块成聚,块乃有形之物也,痰与食积、死血而成也"。初得之可为实证,如痰食凝结腹中痞块初起即是,但痞块一旦形成,触之有形可察,病已日久,故临床多为虚证或虚实夹杂证,其治疗不得专施政伐,当须兼顾正气,用药遣方多与香砂六君等扶正补牌类方药间相服用。故《景岳全书.杂证谟》谓:"治积之要,在知攻补之宜,而攻补之宜,当于孰缓孰急中辨之。凡积聚未久而元气未损者……速攻可也;若积聚渐久,元气日虚……当从缓治,只宜专培脾胃,以固其本o"[文献别录]《金匮玉函要略辑义.五脏风寒积聚病》:〝邵氏《明医指掌参补》云:痞块多在皮里膜外,并不系肠胃间,而医者往往以峻剂下之,安能使此块入肠胃,从大便出哉。吾见病未必去,而元气已耗,经年累月,遂至不治者多矣"(转引自《内科学》)。《证治汇补.积聚》:"大法咸以软之,坚以削之,惟行气开郁为主。或以所恶者攻之,或以所喜者诱之,则易愈"。引用自《中医症状鉴别诊断学》。
大肠癌为我国常见恶性肿瘤之一,列于常见十类癌症的第五位,近些年来由于饮食结构的改变,大肠癌的发病率有逐渐上升趋势。其中以结肠癌增多更明显。 本病属于中医学“锁肛痔”、“肠覃”等症的范畴。中医对大肠癌的病因病机认识分内外两方面因素。外因有寒气客于肠外;或久坐湿地;或饮食不节,恣食肥甘厚味,损伤脾胃,运化失司,湿热内生,热毒流注大肠,结而为肿。内因为忧思抑郁,脾胃失和,湿热邪毒蕴结,浸淫肠道,气滞血瘀而成肿瘤。因而此病为正气内虚,湿毒内蕴,气滞血瘀而成。一、中医治疗1、湿热下注:时有腹痛,下痢赤白,里急后重,可见发热、恶心及胸闷口干,舌质红苔黄腻,脉象多滑数。治法:清热利湿。方药:白头翁汤加减。槐角9g,地榆9g,白头翁12g,败酱草15g,当归9g,防风9g,黄柏9g,白英9g,生苡仁30g,马齿苋12g。2、瘀毒内阻:腹痛阵阵,下痢脓血,里急后重,腹部症块坚硬不移,烦热口渴,舌质紫暗或有瘀斑,苔黄或燥而少津,脉象弦数。治法:化瘀解毒。方药:槐角地榆汤加减。归尾6g,赤芍9g,桃仁9g,红花6g,金银花9g,连翘9g,白英9g,槐花9g,生地12g,败酱草15g。3、脾肾阳虚:神疲乏力,肢冷困倦,腰膝酸软,五更泄泻,舌质胖淡,苔白根腻,脉象沉细。治法:健脾益肾。方药:脾肾方加减。黄芪30g,黄精15g,枸杞子15g,菟丝子15g,白术12g,茯苓12g,鸡血藤15g,仙鹤草30g,白英12g,槐花9g,败酱草15g。4、气血双亏:面色白,气短乏力,甚则大肉脱,便不成形或有肛脱下坠,舌质淡苔薄白,脉象细弱。治法:补气养血。方药:八珍汤加减。当归6g,白芍12g,川芎9g,熟地9g,党参12g,茯苓12g,白术12g,黄芪30g,白英9g,败酱草15g。5、常用中成药健脾益肾冲剂,每次30g(1袋),口服,每日2次。贞芪扶正胶囊,每日3~6粒,口服,每日3次。利佳片,每次5mg,口服,每日3次。平消片,每次6片口服,每日3次。华蟾素片,每次4~6g口服,每日3次。金龙胶囊,每次3~4粒, 口服,每日3次。槐耳冲剂,每次20g,口服,每日3次。参芪片,每次4~6片,口服,每日3次。梅花点舌丹,每次2片,口服,每日3次。榄香烯注射液,0.4~0.6加入葡萄糖或生理盐水500ml中静滴,日1次,15次为1周期。华蟾素注射液,20ml加入葡萄糖或生理盐水500ml中静滴,日1次,28次为1周期。艾迪注射液,50~100ml加入葡萄糖或生理盐水500ml中静滴,日1次,15次为1周期。复方苦参碱注射液,20ml加入葡萄糖或生理盐水250ml中静滴,日1次,10次为1周期。以上药物可依据患者病情的不同相应进行调整。二、西医治疗1、手术治疗1.1 结肠癌:尽量手术切除。病变局限粘膜、粘膜下层,淋巴结未见转移,术后定期观察;病变侵及肌层以外,或有淋巴结转移,术后需要辅助化疗。1.2 直肠癌:尽量手术切除。病变侵及直肠旁组织,根据情况可选择术前放疗;术后病变侵及深肌层或有淋巴结转移者可行术后放疗,放疗后定期化疗。1.3 大肠癌肝转移:能手术者尽量手术。不能手术较局限者可行肝动脉插管化疗(栓塞)。2、化学治疗 常用的化疗方案:CF+5-FU、草酸铂+CF+5-FU、CPT-11+ CF+5-FU。术后2~4周开始化疗,术后完成4~6周期。3、免疫生物治疗 应用放疗、化疗、中药同时,还将可以采用胸腺肽、免疫核糖核酸、IL-2、干扰素进行生物治疗提高机体免疫功能。4、放疗 大肠癌可以进行术前、术后放疗,晚期姑息放疗,内照射。5、靶向治疗在大肠癌靶向治疗方面应用最多,并取得令人瞩目成就的靶向治疗的药物是西妥昔单抗和贝伐单抗。
克罗恩病是一种以消化道表现为主的全身性疾病,由于其发病及病程涉及到多个学科,因此必须重视整体治疗。其内容应包括2个方面:一是多种治疗方法的整体治疗, 需要药物、营养及外科等多种方法的联合应用;二是多学科整体治疗, 克罗恩病治疗不仅包括消化科、胃肠外科, 还需要病理科、遗传科、实验科的医师通力合作, 如果能从病因学中找到治疗方案,则能显著提高该病的治疗效果。药物治疗目前,克罗恩病的治疗以药物控制为主,包括糖皮质激素、水杨酸制剂、免疫抑制剂、抗生素、氨甲喋呤及生物制剂等。活动期克罗恩病在进行药物治疗前,应充分评估疾病活动的严重性、部位、病程、既往药物治疗的疗效和不良反应、有无肠外表现及并发症等。根据病情的轻重、不同病期和病变部位,选择适宜的药物进行治疗。以往治疗克罗恩病多采用逐级递增方案,该方案虽能避免不良反应大的药物, 如糖皮质激素和免疫调节剂给机体带来的损害, 但临床研究表明,它不能有效地降低克罗恩病相关并发症的发生率和手术率。自1998年美国食品与药品监督管理局批准生物制剂英夫利西单抗(类克)用于治疗中、重度及并发瘘管的克罗恩病以来,该病的治疗已发生了较大的变化,“降阶梯治疗”作为该病治疗的新模式, 已越来越受到关注。直接使用生物制剂, 可迅速控制病情, 最大限度地降低并发症的发生率。有证据表明,英夫利西单抗治疗的优势已超越了单纯临床诱导缓解率的范畴。早期应用生物治疗,不仅有助于提高临床疗效,更重要的是能改变疾病的自然病程。外科治疗药物治疗的进步,虽使克罗恩病的疗效明显提高,但从目前的状况看,药物治疗仍不能代替外科治疗,半数以上的病人最终仍需手术。对于药物治疗无效、合并消化道梗阻、穿孔、消化道瘘、腹腔脓肿、难以控制的消化道出血的病人来说,外科治疗不可避免。随着“损伤控制”、“加速康复”等外科理念的发展以及外科技术的进步,腔镜手术、 DSA下的血管栓塞止血、内镜下的止血及狭窄部位球囊扩张、精确引导下的脓肿穿刺引流等微创治疗已经部分替代了传统的剖腹手术。这些临床新技术的应用,减轻了外科治疗带给病人的创伤,减少了外科治疗相关并发症的发生,避免了一部分患者反复多次的肠段切除,降低了短肠综合征发生的风险。营养支持治疗作为克罗恩病整体治疗中的一部分,其作用无可替代。营养支持不但能够治疗和预防克罗恩病所造成的营养不良,改善生活质量,降低手术并发症的发生率和病死率,而且还能诱导和维持疾病缓解。营养支持诱导缓解的效果虽不如糖皮质激素,但能在诱导缓解的同时改善营养状况,这是其他任何药物都不具备的优点。对于青少年患者而言, 肠内营养可以单独应用缓解本病, 由于儿童克罗恩病患者常合并生长发育迟缓, 营养治疗, 特别是肠内营养, 可作为缓解本病的首选治疗,对于儿童及存在营养风险的病人,应进行营养支持治疗。手术病人在手术前后进行营养支持,能够减少手术并发症的发病率和死亡率。将药物治疗和营养支持联合使用,在改善营养状况的同时,还能诱导病情缓解。药物和营养的作用互相叠加,将更有助于提高克罗恩病的治疗效果。营养支持不但能够诱导缓解,而且能够维持缓解。肠内营养诱导缓解后的维持时间甚至长于应用糖皮质激素的缓解时间,口服添加肠内营养也有助于维持缓解。在营养方式的选择方面,首选肠内营养。静脉营养的治疗效果并不优于肠内营养,仅适用于那些有肠内营养禁忌证的病人。在营养支持过程中,应注意避免过度喂养,以免加重临床症状和器官负担,影响营养物质的代谢
辅助检查 1、内镜检查:在各项辅助检查中,内镜检查是明确诊断、排除其它疾病,以及监测治疗效果和了解复发的最重要手段,其典型表现是肠管节段性受累、铺路石样改变,肠粘膜溃疡、充血水肿和脓苔等改变,如果是手术后病情复发,常表现为肠吻合口溃疡。近年来随着胶囊内镜和推进式小肠镜的应用,克罗恩病的诊断率有了显著提高。胶囊内镜使该病诊断率由23.0%提高到63. 0% , 这也是近年来国内外病例数不断增加的一个很重要原因。但胶囊内镜在肠道内滞留的问题影响了其在临床上的应用,据报道胶囊内镜的滞留率为0.75% ~ 5.9%, 在已知有肠狭窄的患者中可高达21.0%。推进式小肠镜:另外克罗恩病的诊断离不开病理检验, 这是胶囊内镜所不具备的, 而推进式小肠镜不仅可以直视下诊断与活检, 而且还可对狭窄肠道进行球囊扩张, 对克罗恩病的诊断、分型及治疗起着重要的作用,是诊断克罗恩病必需进行的检查项目。 2、全消化道钡餐检查:可帮助明确肠道病变性质、部位及范围。典型的CD钡餐影像为肠管节段性狭窄及粘膜皱襞消失,肠道铅管样改变、跳跃征、铺路石样改变等,合并肠内瘘时可有星芒征等改变。 3、CT 和CT小肠造影(CTE)检查:也有助于帮助诊断,排除其它疾病,并明确病变程度、范围、是否有淋巴结肿大和腹腔脓肿等并发症。典型的改变是肠壁增厚、肠腔狭窄、肠系膜增厚和淋巴结肿大等。 4、血液学检查:在克罗恩病的诊断与治疗中亦不能忽视,血常规、血生化检查除可以反映是否存在感染、贫血、营养不良等并发症外,还可以反映治疗药物对机体的影响。C反应蛋白(CRP)和血沉(ESR)是反映病情活动的重要指标;血清抗酿酒酵母抗体(ASCA)也是CD较为特异性的指标。有些指标虽对CD的诊断没有直接帮助,但有助于与其它疾病相鉴别,比如ANCA和HLA-B5等。鉴别诊断 克罗恩病临床表现多样,缺乏特异性,虽然目前有许多检测手段,但早期诊断率较低,有文献报道,手术前明确诊断者仅为28.2%,术前误诊率达69.4%。 需要鉴别的疾病主要包括阑尾炎、肠系膜淋巴结炎、腹腔结核、肠道恶性肿瘤、放射性肠炎、白塞氏病、溃疡性结肠炎、非肉芽肿性溃疡性空肠回肠炎、缺血性肠病、阿米巴肠炎及盆腔炎等。其中尤其要强调的是肠结核、肠道淋巴瘤与克罗恩病之间的鉴别诊断。由于前两种疾病在临床上亦容易误诊,且治疗上与克罗恩病相悖,一旦误诊误治,不但延误治疗时机,还会使病情加重,产生无法挽回的严重后果。 此外,克罗恩病患者由于长期营养不良或使用免疫抑制剂等原因,可能合并肠结核,或者由于慢性炎症的刺激及药物副作用等原因,并发恶性淋巴瘤。因此肠结核与肠道淋巴瘤在克罗恩病的诊断与治疗中必须受到足够的重视。 每个克罗恩病患者在没有明确诊断之前均应常规进行结核的排查。检查方法除临床医师对疾病的判断外,还应进行胸片检查及一系列实验室检查,包括结核菌素实验,结核分枝杆菌聚合酶链反应(TB-PCR),以及结核感染T细胞斑点实验(T-SPOT实验)等。肠道淋巴瘤与克罗恩病的鉴别主要依赖病理检查,包括内镜取检或手术切除标本的病理检查,免疫组化染色能够明确分型,为化疗方案的制定提供参考。克罗恩病的最终诊断离不开病理,典型的病理改变为慢性局灶性炎和斑片状炎症、不规则的隐窝及非干酪样肉芽肿形成。但由于内镜取检标本量和取材范围的限制,很多情况下得不到典型的病理标本,因而病理结果只能报告为慢性炎症。
肠易激综合征的病因虽不十分明确,但可以肯定一点的是,精神、心理因素是本征的主要原因。因此,在治疗上,应用心理疗法比药物治疗更为有效。患者首先应该消除不必要的恐惧、疑虑,树立战胜疾病的信心;家人及周围朋友,也不应对其产生厌恶、嫌弃情绪。有时,家属看到患者的检查结果都是正常的,就以为是患者无病装病,对其不理不睬,甚至还进行嘲笑、辱骂,这样不但不能帮助病人,反而会使病人更加紧张、抑郁,从而加重疾病。患者也应该耐心地将病情告诉亲友,让他们真正了解你的病情,共同寻医问药。另外,一旦患有肠易激综合征,应该采取积极乐观的态度,镇定自若,既要积极治疗,又要合理安排工作、生活和休息,使病情得到一定的控制,减轻精神上的忧伤和痛苦,反倒会使食欲增加;体质增强。因此,调理好心理状态是肠易激综合征治疗的关键!
“中西结合肠道化疗方法”就是将治疗大肠癌(包括直肠癌)的中药和化疗的西药经肛门给药,这样可以避免或大大减轻药物的副作用,而治疗效果不变,甚至疗效比经动脉或静脉给药还要好。病人在治疗的过程中很少有不适和严重的副反应。我科的临床实践已经证实它深受不能接受手术或手术后的患者的欢迎!为病人减轻了不少的担忧和痛苦! 具体方法是: 1、康复新50ml(或+痔清消三包药液)直肠滴注。药液加温后,30滴/分钟,1~2次/天;10天。 2、5-Fu液体0.5g+生理盐水100ml直肠滴注。药液加温后,30滴/分钟、1~2次/天;10天。以上1、2点方法同时用10天,监测血象的变化。 3、30天后重复1、2点方法;这样共计做半年;以后每三个月重复一次1、2点方法,坚持三~五年! 4、局部复发不能手术者,也可以做以上方法的治疗。出血时加其他中药,辩证论治。
关于全结肠灌肠给药理论 临床实践经验告诉我们,慢性非特异性溃疡性结肠炎的炎症涉及的部位不同,则所需治疗时间有很大的区别,尤其是全结肠炎。病变部位局限在直肠---乙状结肠时,直肠滴注中药或西药,往往取效迅速,缓解症状所需时间较短;对左侧结肠炎及直肠炎疗效较好⑴。而发展至右半结肠的全结肠炎,经直肠滴注药物不能使药液直达全结肠各部位,必须依赖血循环发生部分治疗作用;亦因此多采用口服药加直肠---乙状结肠局部给药的方法(直肠滴注和/或栓剂)给予治疗,且重点放在口服给药⑵,因此疗程一般较长;同时人们希望发展一种方法将局部用药扩展至全结肠。DGY-2A灌肠治疗仪是一种半自动式全结肠灌洗机器,主要用于全结肠灌洗和气钡造影。我们认为,采用该机器,将药量控制在150ml,通过3.0kPa压力作用,可使全结肠七个生理性狭窄部位依次逆向由远及近地松弛、扩张,从而使药液迅速直达右半结肠⑶;然后在结肠顺向蠕动的推动下,药液不断与粘膜屏障接触,与细胞交换物质;洗脱粘膜坏死和有毒物质,从而产生治疗作用;待剩余药液传输至直肠时,又在直肠停留,药液被充分吸收;最后无药液或仅有少量药液随大便排出;随着病情的改善,这一现象不断显露出来。本组实验观察结果证实,对全结肠选择气液灌肠法是合理的,能在较短时间内减轻各项症状、缩短疗程、减轻病人的痛苦和减少住院费用。气液保留灌肠法的注意事项通过近3年的实践,经验告诉我们,需注意如下几点:①应选择餐后2~3小时给药,以避免餐后肠蠕动的高峰期。②给药后的体位变化应遵循膝胸-右侧-左侧-平卧的顺序,以重力作用对抗肠蠕动对药液的推进,增加保留时间。③药液的温度不能低于体温,以减少冷刺激引起的肠痉挛腹痛。④严格按照操作程序给药,不能过量给予气体,以减少肠鸣腹胀不适感;正常操作条件下,给药后的肠鸣腹胀现象会自然消失。⑤给药引流管或肛管,不能插入太深,切忌进入10cm以上,严防误伤肠壁引起穿孔;或擦伤粘膜,加重糜烂、溃疡,引起出血。
慢性传输便秘(slowtransit constipation,STC),又称结肠无力(colonic interia),是因结肠传输功能减弱致使肠内容物滞留于结肠而引起的顽固性便秘。病因不清,症状顽固,治疗困难。1986年由Preton和Lennard-Joners提出,临床以结肠通过时间延长和对纤维素、缓泻剂治疗反应差为特征[1] 。Surrenti报道慢传输型便秘占慢性便秘的37% [2] ,Johanson报告美国家庭慢性传输性便秘的发病率为3% [3] 。Degen认为终末大便形态与结肠通过时间有关 [4]。Probert提出根据排便次数、大便形态评分和大便间隔时间,可应用公式对全胃肠通过时间进行粗略估算 [5]。如何评价便秘的诊断与治疗,是当今一个重要的课题。理学 慢性传输型便秘是由结肠无效推进所致的一系列以便秘为主要表现的临床综合征。结肠的运动无一定规律,乙状结肠内压力显著高于横结肠和降结肠。健康人的结肠运动方式有传送性收缩和非传送性收缩2种,仅有1/3的传送性收缩可对肠内容物发挥推进作用[6] 。对结肠推进有意义的是收缩幅度≥75~90mmHg的高幅推进性收缩(high-amplitude propagated contractions,HAPCs),常发生于白天进食后,可能与结肠的激发排便有关。结肠是否对进餐和HAPCs产生有效的收缩性反应是鉴别正常人和便秘患者的关键。近年来发现部分STC患者存在全胃肠道动力异常,如Gunay等用同位素方法检测研究发现44.4%的STC有胆囊功能障碍,50%胃排空及小肠转运功能减慢。多数人认为是自主神经支配机制紊乱导致STC。Automare等用乙酰胆碱汗点实验自主神经完整性证实,便秘患者存在自主神经功能异常。研究还证明,便秘与心理因素相关。便秘病人常表现焦虑,常有神经过敏三联症:恐病症(hypochondsia-sis)、抑郁症(depression)和癔症(hysteria)。 2 临床表现 主要表现为便次减少,可伴发腹胀、腹痛、恶心、食欲减退、盆腔及骶部坠胀感、指状排便、便血、直肠黏膜脱垂、抑郁、不适、乏力等。详细的大便形态、硬度、次数记录可较好反映结肠通过时间。特异性指标是粪便的硬度,可用布里斯托尔7分粪便硬度评判标准衡量,极度坚硬的粪便往往提示慢通过型便秘[7] 。 3 诊断检查方法 诊断结肠慢传输型便秘(STC),必须先诊断便秘。Whitehead [8]等建议,具有以下2个或2个以上条件者,作为便秘的概念:(1)奋力排便(发生频度)>25%;(2)排便不全感(发生频度)>25%;(3)硬或球形便(发生频度)>25%;(4)排便频次<2次/周,不管有无伴随症状。Drossman等[9] 对便秘的限定简化为:排便≤2次/周,并(或)排便奋力>25%。国内专家曾指出 [10]不管何种方法,对便秘的界定应包括三个因素:(1)排便频数减少(次/周);(2)排便过程困难(费力、硬);(3)发生频度增加。确诊STC还需做以下检查:(1)在目前的检查方法中,结肠运输时间实验是诊断STC的主要手段。不透X线标志物法是量化结肠传输功能常用的简便方法,1969年Hinton [11] 首先使用不透X线标志物测定肠道传输时间,用硫酸钡制成不同形状的钡条,借透X线检查来观察、计算肠道转运时间。现应用较多的是Metcalf改良法 [12]。我国于1999年潍坊会议对该实验标准做了规范:受试者从检查前3天起停用一切可影响消化功能的药物,保持正常的生活习惯不作特殊改变,检查期间不能使用泻剂。检查日服含20颗不透X线的标志物1粒,于48h、72h各摄腹部平片即可,然后计算标志物的排出率及其分布。正常人72h内排出80%的标志物,若排出少于80%,应观察标志物的分布情况,以判断导致结肠传输功能障碍的部位[13] 。(2)闪烁照相技术:同位素多采用 14 C、 99 Te或 111 In。用口回盲插管法或控释胶囊的方法导入。于服药后24h和48h进行扫描。观察同位素标记物在结肠内的分布情况做出结肠通过状况的判断。4 治疗 4.1 一般治疗 对明确诊断为STC的患者手术应慎重,首先应保守治疗1~3个月,如增加户外运动、生活规律、排便卫生习惯的培养、心理治疗,多饮水(1500~2000ml/d),多摄入纤维素等。灌肠可用于急性和慢性便秘,必要时加用甘油,也可用“洗肠”技术。 4.2 药物治疗(1)直肠黏膜保护剂。(2)缓泻剂。(3)中草药泻剂。(4)实验性泻药:如秋水仙碱、前列腺素E 1 。新型5-羟色胺受体4(5-HT 4 )激动剂普卡比利(pracalopride)和替加色罗(tegaserod)可较好地缓解便秘型肠易激综合征的便秘症状。普卡比利可加快结肠通过。新近用于便秘治疗药物还有重组脑源性神经营养因子3(NT 3 ),可增加便次,加速全结肠通过。 4.3 手术治疗 Rex [14]认为STC的手术指征为:(1)有确切的结肠无张力的证据;(2)无出口处梗阻;(3)肛管有足够的张力;(4)临床上无明显的焦虑、忧郁及精神异常;(5)无弥漫性肠道运动失调的临床证据;(6)临床症状很大程度上受工作或生活方式的影响。因STC可能是全结肠、节段结肠或伴有小肠传输缓慢引起的。所以,选择手术方式要根据传输缓慢肠段的范围。喻德洪等[15] 报告8例次全结肠切除加盲-直肠吻合者均收到良好效果。行全结肠切除回-直肠吻合的疗效有学者报告高达94% [10]。只要术前明确病变肠段的范围,术中切除病变肠段及其两端部分正常肠管。将收到一定的效果。 总之,慢传输型便秘(STC)是以便秘和结肠通过时间延长为特征,由于目前的检查手段都不是在生理条件下进行的,所以对检查结果要慎重评价,治疗首选药物治疗,外科手术适用于严重的便秘或结肠无力。 【参考文献】 1 Bharucha AE,Phillips SF.Slow transit constipation.Castroenterol Clin North Am,2001,30:77-95. 2 Surrenti E,Rath DM,Pemtberton JH,et al.Audit of constipation in ter-tiary referral gestroenterology pratice.Am J Gastroenterol,1995,90:1471-1575. 3 Johanson J.Constipation.Washington DC.US Department of Health and Human Service,National Institutes of Health.NIDDK,1994. 4 Degen LP,Phillips SF.Variability of gastrointestinal transit in health women and men.Gut,1996,39:200-3065. 5 Probert C,Emmett P,Cripps H,et al.Evidence for the ambiguity of the term constipation:the role of irrirable bowel syndrome.Gut,1994,35:1455-1458. 6 Cook I,Furukawa Y,Panagopoulos V,et al.Relation-ships between spatial parrerns of colonic and individual spatial movements of content.Am J Physiol,2000,278:G329-3341. 7 Degen L,Phillips S.How well does stool from reflect colonic transit?Gut,1996,39:109-113. 8 Whitehead WE,Chaussade S,Corazziari E,et al.Report of an interna-tional workshop on management of constipation.Int Gastroenterol,1991,4:99. 9 Drossmen DA,Sandler RS,Mckee DC,et al.Bowel Patterns among sub-jectnot seeking health care.Gastroenterology,1982,83:529. 10 刘世信,李春生,林闯,等.便秘诊断与外科治疗评价.大肠肛门病外科杂志,2002,8(4):261. 11 Hinton JM,et al.A new method for studying gut transit times using tadiopague markers.Gut,1996,10:842-847. 12 Metcalf AM,Phillips SF,Zinsmeister AR,et al.Simplified assessment of segmental colonic transit.Gastroenterology,1987,92:40-47. 13 杨新庆,田波.全国便秘诊治新进展学术研讨会(99潍坊)会议纪要.大肠肛门病外科杂志,1999,5(4):1-3. 14 Rex DK,et al.Selection of constipated patients as subtotal colectommy candidates.J Clin Gastroenterol,1992,15:212. 15 喻德洪,王平治,柯三保,等.结肠慢传输型便秘的诊断与治疗.中国实用外科杂志,1993,12(13):725.
粘液便是指在正常粪便中的少量粘液,腹泻,大便每日3次,粪便的性状异常,可为稀便、水样便,亦可为粘液便。困与粪便均匀混合不易察峥,若有肉眼可见的粘液,说明其量增多。临床意义可伴有恶心、呕吐、食欲不振、发热及全身不适等。小肠炎时增多的粘液均匀地混于粪便之中;如为大肠言不由衷奕,由于粪便已逐渐成形,粘液不易与粪便渴匀;来自直肠的粘液则附着于粪便的表面。单纯粘液便析粘液无透明、稍粘稠,脓性粘液则呈黄白色不透明,见于各类肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、急性血吸虫病等。也可见于肠道功能性疾病,如肠易激综合征。